|
Ясюченя Владислав Вадимович
Заведующий отделением
детский хирург,
уролог-андролог.
Врач высшей квалификационной категории
Контактный телефон: (812) 778-3061
Запись на консультативный прием по телефону: (812) 400-0410
urovlad@mail.ru
|
Плановая, Экстренная урология
Плановая урология
ФИМОЗ
Фимоз-это сужение крайней плоти, в результате которого головка полового члена не открывается. По виду: физиологический, рубцовый, гипертрофический, атрофический. В процессе роста полового члена головка раздвигает препуциальный мешок, и выведение ее становится свободным. Поэтому у детей первых лет жизни фимоз считается физиологическим и никакого лечения не требует. Чаще всего головка полового члена начинает самостоятельно выводиться к 2-3 годам жизни ребенка. Не каждый фимоз требует оперативного лечения. В некоторых случаях причиной фимоза являются синехии крайней плоти (нежные спайки). Это может способствовать скоплению смегмы, служащей хорошей питательной средой для микроорганизмов. Поэтому недостаточно тщательный туалет наружных половых органов у мальчиков первых лет жизни может привести к развитию баланопостита - воспалению головки полового члена и крайней плоти, появляются боль в области головки полового члена и крайней плоти, отек и гиперемия, из препуциального мешка начинает выделяться гной. При стихании воспалительного процесса в области крайней плоти нередко образуются рубцы, препятствующие не только выведению головки полового члена, но и вызывающие нарушение мочеиспускания. Затруднение оттока мочи в свою очередь может явиться причиной восходящей инфекции и привести к развитию цистита и пиелонефрита. Лечение. Грубой ошибкой является самостоятельный выбор метода лечения самими родителями или участковым педиатром. Показания к операции или другим видам лечения определяет только уролог. При подозрении на фимоз педиатр или общий хирург должны направить ребенка на консультацию к урологу. В случае развития баланопостита лечение начинают с консервативных мероприятий: теплые ванночки с раствором перманганата калия или фурацилина 5-6 раз в день в течение 4-5 дней, введение в препуциальный мешок антисептических мазей. После ликвидации воспалительного процесса ребенок нуждается в наблюдении. Развитие рубцовых изменений в области крайней плоти является показанием к оперативному лечению, которое производится в плановом порядке и заключается в круговом иссечении листков крайней плоти.
КРИПТОРХИЗМ
Это отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. В норме на девятом месяце внутриутробного развития, яичко опускается в мошонку. Если у новорожденного яичко не опустилось в мошонку, это может произойти в первые недели после рождения. Задержка опущения яичка в мошонку может быть обусловлена эндокринными нарушениями, механическими причинами, недоразвитием половых желез, наследственно-генетическими факторами. Гормональные нарушения у женщин во время беременности, нарушения функции щитовидной железы, гипофиза могут вызвать двухсторонний крипторхизм. При двустороннем крипторхизме яички часто недоразвиты, поэтому, даже несмотря на раннее низведение в мошонку, у части больных они остаются неполноценными. Встречается семейный крипторхизм у мужчин нескольких поколений. В настоящее время изменилась сроки и методики оперативного лечения. Операции при крипторхизме проводятся в возрасте от 1 года до 2-х лет, широко используются лапароскопические методики, что позволило значительно улучшить результаты лечения. Крипторхизм может быть односторонним и двусторонним. По виду задержка яичка может быть паховой, брюшной и комбинированной, в зависимости от того в каком месте задержалось яичко на своем пути следования в мошонку. Эктопия (необычное место располо.жения) яичка возникает при отклонении от обычного пути. Яичко может располагаться на лобке, промежности, внутренней поверхности бедра, под кожей полового члена. Ложный крипторхизм (мигрирующее яичко) – это когда яичко временно, под действием холода или физических нагрузок, уходит в паховый канал. Приобретенный крипторхизм – чаще всего возникает после травмы, когда под действием силы яичко уходит в паховый канал или даже в брюшную полость. У некоторых больных отмечается позднее половое развитие. Основной проблемой наличия крипторхизма является нарушение структуры и функции яичек. Происходит поражение сперматогенеза вследствие механического сдавления, нарушения кровоснабжения и гипертермии яичка (в норме температура яичек на 2-4оС ниже температуры тела). Лечение. При подозрении на крипторхизм, общий хирург или участковый педиатр, должны направить ребенка на консультацию к детскому урологу. Очень важно определить правильную тактику ведения больного, поставить своевременные показания к оперативному лечению или наоборот продлить выжидательную тактику наблюдения. К сожалению, в настоящее время, не всегда своевременно выполняется операция, по причине длительного наблюдения больного в поликлинике или позднего выявления патологии. Если нет тенденции к самостоятельному опущению яичка, необходимо оперативное его низведение в наиболее ранние сроки, лучше всего в возрасте 1-2 лет. В нашем стационаре мы имеем возможность выполнять любые виды оперативного лечения при крипторхизме. Прогноз как правило, благоприятный и зависит от степени недоразвития яичек и возраста в котором произведено оперативное лечение.
ВАРИКОЦЕЛЕ
Варикоцеле - это варикозное расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения яичка. Встречается у 10-15% лиц мужского пола. По статистике, среди бесплодных мужчин, варикоцеле как вероятная причина бесплодия определяется в 30-40% случаев, причем у значительной части таких больных варикоцеле впервые выявляется при обращении к врачу по поводу бесплодия. Клинические проявления варикоцеле (боль, неприятные ощущения в мошонке) отмечаются не всегда. При выраженном расширении вен пациент может жаловаться на обнаруженное им дополнительное образование в мошонке, косметический дефект. При подозрении на варикоцеле, больной должен быть направлен на консультацию к урологу. Лечение: консервативное лечение варикоцеле, включающее в себя ограничение физических нагрузок, ношение суспензория, орошения мошонки холодной водой, новокаиновые блокады семенного канатика, массаж и др., как правило, оказываются неэффективными. Поэтому в настоящее время во всем мире применяют только хирургические методы лечения. Существует около 80 различных видов операций и их модификаций. Среди всех наибольшее распространение получили операции на сосудах семенного канатика, такие как операция Иваниссевича, Паломо и их многочисленные модификации, ликвидирующие различными способами обратный ток крови в системе Яичковой вены (операция Иваниссевича) и прерывающие приток артериальной крови к яичку (операция Паломо). Операция Иваниссевича заключается в перевязке и пересечении ствола яичковой вены. После ее выполнения возможны рецидивы (по различным данным от 25% до 37%), так как кровообращение в пересеченной вене может восстанавливаться по окольным путям через различные анастомозы. Меньше рецидивов встречается после операции Паломо, поэтому большинство урологов отдают предпочтение именно этой операции. В последние годы за рубежом и в России стали применять лапароскопическую технику для оперативного лечения варикоцеле. При этом малая травматичность, хороший обзор во время вмешательства и другие достоинства делают методику привлекательной для практикующих врачей. По мнению большинства авторов, основной причиной рецидива варикоцеле, является наличие дополнительных вен, соединяющих лозовидное сплетение с другими крупными венами, чаще всего с наружной подвздошной веной. Наиболее часто этой дополнительной веной является так называемая кремастерная вена. В такой ситуации преимущество имеет эндоскопическая операция, во время которой можно одновременно блокировать как вену яичка, так и кремастерную вену. Послеоперационный период после лапароскопичесой операции Паломо протекает с менее выраженным болевым синдромом и с более ранней активизацией больных. После любого вида оперативного лечения требуется ограничение физических нагрузок на 1 месяц. В нашем стационаре мы имеем возможность выполнять любые виды оперативных вмешательств.
ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА
Водянка оболочек яичка – это заболевание обусловленное скоплением жидкости между двумя листками собственной оболочки яичка. Водянка оболочек яичка может быть врожденной или приобретенной, острой или хронической. Врожденная водянка развивается в результате не заращения вагинального отростка брюшины и чаще проявляется у детей с раннего возраста. Иногда она носит физиологический характер и проходит самостоятельно к первому году жизни. Если к этому времени вагинальный отросток брюшины не зарастает, то остается сообщение с брюшной полостью оболочек яичка и такая водянка самостоятельно без оперативного лечения не проходит. При врожденной сообщающейся водянке количество жидкости может меняться в течение суток, чаще увеличиваясь к вечеру и уменьшаясь после ночи. При не сообщающейся водянке количество жидкости не меняется в течении дня и длительное время может оставаться постоянным. Приобретенная водянка может развиться при воспалительных заболеваниях мошонки, таких как острый эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, фуникулит. Может возникнуть при травме или завороте яичка, перекруте подвеска придатка. Иногда причиной водянки могут послужить простудные заболевания, инфекция мочевыводящих путей, туберкулез яичек и придатка, различные новообразования. Последствия: длительно существующая водянка, особенно больших размеров, оказывает механическое давление на яичко, что может привести к недоразвитию или атрофии яичка. Кроме того нарушения температурного режима в мошонке при гидроцеле отрицательно влияют на сперматогенез (в норме образование и развитие сперматозойдов протекает при температуре на 2-3оС ниже температуры тела), что может в будущем стать причиной бесплодия. Лечение водянки оболочек яичка может быть консервативным или оперативным. Выбор метода лечения определяется только урологом и зависит от вида водянки, причины, длительности заболевания, возраста больного и других факторов. Поэтому все дети с подозрением на водянку яичка должны быть осмотрены урологом. Оперативное лечение осуществляется в плановом порядке. Дети до 3-4 лет с сообщающейся водянкой не больших размеров, могут обойтись без оперативного вмешательства и наблюдаться амбулаторно. Более старший возраст или водянка больших размеров служат показанием к плановой операции. В зависимости от размеров и вида водянки выполняют операцию Росса, Лорда, Винкельмана. В последнее время за рубежом и в нашем стационаре применяются лапароскопические методы оперативного лечения. Смысл операций заключается в ликвидации сообщения с брюшной полостью путем выделения и перевязки не заращенного вагинального отростка и ликвидации водяночного образования. Послеоперационный период обычно протекает гладко и дети рано выписываются из стационара домой на дальнейшее наблюдение уролога поликлиники. Требуется ограничение физических нагрузок на один месяц.
КОРОТКАЯ УЗДЕЧКА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Соединительнотканный тяж, прикрепляющий крайнюю плоть к нижней части головки полового члена может иметь разную длину и травмироваться (разрываться) при смещении крайней плоти при проведении полового акта. В связи с тем, что уздечка содержит большое количество нервных окончаний, болезненность бывает настолько сильной, что мешает (а иногда и предотвращает) проведение полового акта. Надрывы уздечки со временем рубцуются, но при этом вероятность их повторного возникновения возрастает. При сильном надрыве уздечки может возникнуть кровотечение, требующее неотложной операции. При редких надрывах уздечки рекомендуется половой покой. Использование кондома при половом акте может быть вариантом механической защиты уздечки, но риск ее травмирования все же остается. При подозрении на короткую уздечку, больной должен быть направлен на консультацию к урологу для определения показаний к оперативному лечению. Операция- френулотомия, заключается в рассечении уздечки с помощью электроножа и ушивании раны в продольном направлении. В некоторых случаях, при определенных показаниях выполняется обрезание крайней плоти. Выбор метода оперативного лечения выбирает уролог с учетом характера патологии, индивидуальных особенностей, а так же возраста пациента. После операции не рекомендуется половая жизнь в течение 3-х недель.
СЕМЕННАЯ КИСТА
Сперматоцеле (семенная киста) - редко встречающееся заболевание, представляет собой полость, связанную с придатком яичка.. Возникновение кисты связано с повреждением семенных путей, чаще всего за счет травмы и воспаления. Встречаются два варианта - семенная киста яичка и семенная киста придатка, представляющие собой полость, заполненную жидкостью, в которой могут обнаруживаться сперматозоиды. Размеры кисты, как правило, небольшие, они могут располагаться на ножке или плотно прилегать к придатку (или яичку). Заболевание протекает бессимптомно и выявляются кисты, как правило, случайно (редко возникает болезненность, крупные кисты мешают ходьбе). Покакзания к оперативному лечению определяет уролог. Операция производится в плановом порядке под общим обезболиванием и заключается в иссечении кисты.
КИСТА СЕМЕННОГО КАНАТИКА
Фуникулоцеле (киста семенного канатика) располагается в элементах семенного канатика, пальпируется над яичком и вне связи с ним, безболезненная при пальпации. При спаянности с веточкой семенного нерва киста может вызывать почти постоянные ноющие боли (особенно при ходьбе и физической нагрузке). В период полового созревания киста увеличивается в размерах. Иногда причиной кисты может послужить воспаление. Диагноз чаще устанавливают случайно на профилактических осмотрах при пальпации мошонки, в некоторых случаях проводят ультразвуковое исследование. Определяют шаровидное образование над яичком диаметром 1 см и более, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненное. Показания к оперативному лечению определяет уролог. Операция производится в плановом порядке, и заключается в вылущивании и удалении кисты.
ГИПОСПАДИЯ
Гипоспадия - порок развития, характеризующийся отсутствием нижней стенки уретры в дистальных отделах. Возникновение этого порока связано с нарушением эмбриогенеза на 7-14-й неделе беременности. Виды:1.Головчатая форма - самый частый и наиболее легкий порок развития, при котором отверстие мочеиспускательного канала открывается на месте уздечки полового члена. При этой форме гипоспадии нередко отмечается сужение наружного отверстия уретры или прикрытие его тонкой пленкой, что может значительно затруднять мочеиспускание и приводить к расширению и атонии вышележащих отделов мочевой системы. 2.Стволовая форма. При этой форме гипоспадии отверстие мочеиспускательного канала открывается на вентральной поверхности ствола полового члена. Половой член деформирован, имеет форму крючка, что особенно заметно при эрекции. Мочеиспускание осуществляется по мужскому типу, но при этом больному приходится подтягивать член к животу за крайнюю плоть. Рост кавернозных тел затруднен, деформация их с возрастом увеличивается, эрекции болезненны. Половой акт при стволовой форме гипоспадии возможен, но если отверстие уретры располагается у основания полового члена, сперма не попадает во влагалище. 3.Мошоночная форма. Имеется еще более выраженное недоразвитие и деформация полового члена. Наружное отверстие уретры открывается на уровне мошонки, которая расщеплена и по виду напоминает большие половые губы. Мочеиспускание осуществляется сидя, по женскому типу. Половой акт обычно невозможен из-за резкой деформации члена. 4.Промежностная форма. Вид половых органов резко изменен, что вызывает затруднение в определении половой принадлежности больного. Половой член по форме и размерам похож на гипертрофированный клитор, мошонка расщеплена в виде половых губ. Отверстие мочеиспускательного канала открывается на промежности, нередко имеется рудиментарное влагалище 5.Гипоспадия без гипоспадии, при которой отсутствует дистопия отверстия уретры, но имеется выраженная деформация кавернозных тел полового члена. Эрекции болезненны, половой акт невозможен.
Лечение. Головчатая гипоспадия обычно не требует лечения, за исключением случаев, сопровождающихся сужением наружного отверстия уретры или наличием прикрывающей отверстие уретры перепонки. При этом выполняют меатотомию (рассечение наружного отверстия уретры) или иссечение перепонки. Оперативное лечение остальных форм гипоспадии направлено на выпрямление кавернозных тел, создание недостающего отдела уретры. Обычно первый этап хирургического лечения выполняют в возрасте 1,5 - 2 лет. Второй этап лечения - уретропластику - производят в возрасте 5 - 13 лет (в зависимости от применяемого метода). Способов уретропластики и различных модификаций известно около 150. В последнее время широко используется одноэтапная операция - расправление полового члена и уретропластика из листков крайней плоти или кожи дорзальной поверхности полового члена на сосудистой ножке. Эта операция может быть выполнена у детей с 2-3 лет. Следует отметить, что ни один из многих методов уретропластики при гипоспадии не является идеальным, и нередко больные по нескольку раз подвергаются повторным оперативным вмешательствам из-за образования стриктур и свищей уретры.
ЭПИСПАДИЯ
Эписпадия - врожденное расщепление верхней стенки уретры в дистальном отделе или на всем протяжении. Соответственно степени расщепления уретры у мальчиков различают эписпадию головки, эписпадию полового члена и полную, у девочек – клиторную, субсимфизарную и полную. Лечение. При эписпадии цель лечения - добиться удержания мочи и создать недостающий отдел уретры. В случаях эписпадии полового члена, не сопровождающихся недержанием мочи, наибольшее распространение получила уретропластика из местных тканей. При недержании мочи выполняют пластические операции на шейке мочевого пузыря.
ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)- это обратный заброс мочи из мочевого пузыря через мочеточники в почку – одно из наиболее частых причин инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрита у детей. ПМР со временем может привести к инвалидности больного. При ПМР повреждаются ткани почки и мочеточника. Все это приводит при отсутствии лечения к хронической почечной недостаточности и почечной артериальной гипертензии. Нарушение функции пузырномочеточникового соустья может быть врожденным и приобретенным. Причинами, вызывающими рефлюкс являются хронический цистит, врожденное недоразвитие устья мочеточника, зияние устья, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей чаще всего выявляется при обследовании по поводу инфекции мочевыводящих путей. Он проявляется обычно симптомами пиелонефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области или после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункциями мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства или боль внизу живота. Наличие стойкой лейкоцитурии, бактериурии, сопровождающихся подъемами температуры, интоксикацией, заставляют заподозрить пиелонефрит и требуют исключения ПМР. Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса является цистография. По высоте заброса контрастного вещества и расширения полостной системы почки и мочеточника выделяют пять степеней рефлюкса. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консервативным и оперативным. Показания к оперативному лечению определяет уролог. Консервативное лечение показано при любой степени рефлюкса и включает следующие мероприятия: лечение пиелонефрита, лечение сопутствующего цистита, устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей. Длительность консервативной терапии составляет от 6 до 12 мес. Эффективность консервативного лечения при I-III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60-70%. В случаях сохранения рефлюкса и рецидивириующего течения пиелонефрита ставят вопрос об операции. Современные тенденции в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса заключаются в применении высокотехнологичных методов лечения заболевания, снижении сроков госпитализации, минимизации операционной травмы. С конца 80-х годов в урологических клиниках Европы и США применяют эндоскопический способ лечения ПМР у детей. В России метод начал применяться в 1993 году. В основе эндоскопической коррекции ПМР лежит имплантация пластического материала под заднюю стенку подслизистого отдела мочеточника, для достижения адекватной клапанной функции уретеро-везикального сегмента (УВС). Растягиваясь на образовавшемся болюсе вещества, интрамуральный отдел мочеточника удлиняется, его устье смыкается, принимает щелевидную форму. Эндоскопическое вмешательство выполняется при отсутствии острого воспалительного процесса в почках и мочевом пузыре. При обострениях пиелонефрита сначала проводят консервативное лечение антибиотиками, уросептиками, затем выполняют хирургическое лечение. Прогноз во многом определяется степенью сохранности почечной функции и выраженностью пиелонефрита.
ГИДРОНЕФРОЗ
Гидронефроз – это прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Причины: 1)анатомические (стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, эмбриональные тяжи и спайки, фиксированный перегиб мочеточника, высокое отхождение мочеточника, нижнеполюсной сосуд пережимающий лоханочно-мочеточниковый сегмент, клапан мочеточника), и 2)функциональные, обусловленные дисплазией мышц и нервных элементов стенки сегмента и нарушением проходимости перистальтической волны в нем. Наиболее частой причиной гидронефроза в детском возрасте является стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента. Задержка мочи в лоханке вследствие затрудненного оттока вызывает постепенную атрофию почечной паренхимы. Со временем, лоханка значительно растягивается, чашечки увеличиваются и приобретают монетообразную форму, значительно расширяются их стенки. Боли при гидронефрозе носят разнообразный характер - от ноющих тупых до приступов почечной колики. Боль обычно локализуется в области пупка, лишь дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области. Опухолевидное образование в животе обычно выявляется врачом случайно при пальпации передней брюшной стенки. Иногда его определяют и сами родители, что служит причиной обращения к врачу. Лечение гидронефроза только оперативное. Объем оперативного вмешательства определяется степенью сохранности почечной функции. Если функция почки снижена незначительно, выполняют реконструктивно-пластическую операцию на измененном лоханочно-мочеточниковом сегменте (операция Хайнеса-Андерсена). Если изменения функции почки необратимы. показана нефрэктомия.
Послеоперационный прогноз заболевания во многом зависит от степени сохранности функции почки и активности пиелонефритического процесса.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная болезнь в детском возрасте встречается реже, чем у взрослых; мальчики страдают чаще, чем девочки. К основным причинам заболевания относятся разнообразные врожденные и приобретенные энзимопатии, инфекции мочевых путей, обструктивные уропатии, нарушения кровоснабжения почек. В детском возрасте наиболее часто выявляются фосфатные, оксалатные, карбонатные и цистиновые камни. Обычное место образования камней - верхние отделы мочевых путей. Размеры и форма конкрементов могут быть самыми разнообразными: от нескольких миллиметров в диаметре до крупных коралловидных камней, заполняющих всю коллекторную систему почки. Клиника зависит от локализации камня, возраста ребенка и выраженности мочевой инфекции. К общим симптомам относятся изменения мочи в виде гематурии и лейкоцитурии и возможность отхождения мелких конкрементов. Наиболее характерным симптомом является боль. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупую боль в поясничной области. Боль типа колики свойственна мелким конкрементам лоханки и мочеточника, склонным к миграции. Возникновение болей связано с закупоркой камнем мочевыводящих путей, повышением вследствие этого внутрилоханочного давления. Продвигаясь вниз по мочеточнику, камень последовательно меняет иррадиацию боли, она начинает распространяться ниже – в паховую область, бедро и половые органы. Помимо локальной симптоматики, почечная колика проявляется общими признаками: повышением температуры, рвотой, метеоризмом, запором, интоксикацией, лейкоцитозом и ускорением СОЭ. Камни мочевого пузыря травмируют слизистую оболочку, вызывая ее воспаление. Это проявляется частым болезненным мочеиспусканием, тенезмами, иррадиацией боли в головку полового члена. Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением и купированием болевого приступа. Лечение. Метод лечения больных нефролитиазом уролог выбирает в зависимости от величины и локализации камня, его клинических проявлений и состава, возраста и состояния ребенка, анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей. Методы лечения могут быть консервативными и оперативными. Во всех случаях показано комплексное лечение. Консервативное лечение показано когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи; гидронефротической трансформации или сморщивания почки в результате хронического пиелонефрита. Применяют средства, способствующие растворению камней или спонтанному их отхождению. При инфекции мочевых путей следует применять соответствующие антибактериальные препараты. Показанием к оперативному лечению являются: прогрессирование пиелонефрита, нарастание гидронефротической трансформации, падение почечных функций, инвалидизирующий болевой синдром в результате длительного безуспешного консервативного лечения. Применяют пиелолитотомию (удаление камня через разрез лоханки), каликотомию (удаление камня через разрез чашки), нефролитотомию, уретеролитотомию (удаление камня через разрез мочеточника); при полном отсутствии функции почки - нефрэктомию.
Кроме указанных, существуют и другие методы, такие как ударная ультразвуковая литотрипсия, трансуретральное эндоскопическое разрушения камней мочевого пузыря; удаление небольших камней из мочеточников с помощью петлевых экстракторов.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК:
1.ДИСТОПИЯ ПОЧЕК - это необычное расположение почек. В зависимости от распололжения почки различают виды дистопии: внутригрудная, поясничная, подвздошная, тазовая и их сочетания. Перекрестная дистопия характеризуется смещением почки на противоположную сторону. Обе почки срастаются, образуя S- или I- образную почку. Клиническая картина обусловлена аномальным расположением органа. Основной симптом - боль, возникающая при перемене положения тела, физическом напряжении, метеоризме. Поскольку дистопированная почка поражается патологическим процессом (гидронефротическая трансформация, калькулез, пиелонефрит) чаще, нередко присоединяются симптомы указанных заболеваний. Лечение. Операция показана при дистопии, осложненной гидронефрозом или калькулезом. В случаях полного нарушения функции дистопированной почки выполняют нефрэктомию. Оперативное перемещение почки не выполняют из-за рассыпного типа кровоснабжения и малого калибра сосудов.
2.ПОДКОВООБРАЗНАЯ ПОЧКА Различают симметричные (подково- и галетообразную) и асимметричные (S-, L- и I-образные) формы сращения. При подковообразной аномалии развития почки срастаются одноименными концами, почечная паренхима имеет вид подковы. Подковообразная почка расположена ниже. Подковообразная почка нередко сочетается с другими аномалиями и пороками развития. Дистопированное расположение, слабая подвижность, аномальное отхождение мочеточников и другие факторы способствуют тому, что подковообразная почка легко подвергается травматическим воздействиям. Основным клиническим проявлением является возникновение боли при разгибании туловища. Появление болевого приступа связано со сдавлением сосудов и аортального сплетения перешейком почки. Лечение. Операция показана при развитии осложнений (гидронефроз, камни, опухоль и др.).
3.ГАЛЕТООБРАЗНАЯ ПОЧКА – это образование, сформированное в результате срастания двух почек обоими концами.
4.АПЛАЗИЯ ПОЧКИ - это тяжелая степень недоразвития ее паренхимы, нередко сочетающаяся с отсутствием мочеточника. Обычно клинически ничем не проявляется и диагностируется при заболеваниях контралатеральной почки. Некоторые больные предъявляют жалобы на боли в боку или животе. Лечение. Показанием к оперативному лечению при аплазии почки являются: 1) резко выраженные боли в области почки; 2) развитие нефрогенной гипертензии; 3) при рефлюксе в гипоплазированный мочеточник. Лечение заключается в выполнении уретеронефрэктомии (удаление почки и мочеточника).
5.ГИПОПЛАЗИЯ ПОЧЕК - это врожденное уменьшение почки. Гипоплазированная почка представляет собой нормально сформированный орган в миниатюре. Односторонняя гипоплазия может ничем не проявляться всю жизнь, однако гипоплазированная почка нередко поражается пиелонефритом и зачастую служит источником развития нефрогенной гипертензии. Двусторонняя гипоплазия почек проявляется рано - в первые годы и даже недели жизни ребенка. Дети отстают в росте и развитии. Нередко наблюдаются бледность, рвота, понос, повышение температуры тела, признаки рахита. Отмечается выраженное снижение концентрационной функции почек. Заболевание нередко осложняется тяжело протекающим пиелонефритом. Лечение. В случаях односторонней гипоплазии, осложненной пиелонефритом и гипертензией, лечение обычно сводится к нефрэктомии. При двусторонней гипоплазии почек, осложненной тяжелой почечной недостаточностью, спасти больного может только двусторонняя нефрэктомия с последующей трансплантацией почки.
6. Кисты почек (КИСТОЗНЫЕ АНОМАЛИИ):
1. Поликистоз почек - это наследственная аномалия, поражающая обе почки. В раннем детском возрасте кисты мелкие, между ними определяется полноценная паренхима. У детей старшего возраста и взрослых почки значительно увеличены, деформированы за счет многочисленных кист различной величины. Поликистоз почек в разных возрастных группах проявляется различно. Чем раньше возникают его признаки, тем злокачественнее протекает заболевание. У детей раннего возраста поликистоз нередко осложняется жестоким пиелонефритом, быстро приводящим к анурии и уремии. У старших детей заболевание сопровождается тупой болью в пояснице, периодической гематурией, артериальной гипертензией. Присоединение пиелонефрита характеризуется соответствующими изменениями в анализах мочи, прогрессирующим развитием почечной недостаточности. Лечение. Цель лечения - борьба с присоединившимися пиелонефритом, гипертензией. Любое оперативное вмешательство у больного с поликистозом почек значительно утяжеляет его состояние. Но оно становится необходимым при профузном почечном кровотечении, обтурирующем камне, пионефрозе или развитии злокачественной опухоли почки. В терминальной стадии почечной недостаточности прибегают к хроническому гемодиализу и трансплантации почки.
Прогноз при поликистозе, как правило, неблагоприятный.
2.Губчатая почка - это редкая наследственная аномалия, при которой кистозно расширены собирательные трубки пирамид. Аномалия обычно ничем клинически не проявляется, если не развиваются осложнения в виде нефрокальциноза, калькулеза или пиелонефрита. Лечение: при отсутствии осложнений лечения не требуется.
3.Мультикистоз - это когда одна или обе почки замещены кистозными полостями и лишены паренхимы. Двусторонняя аномалия несовместима с жизнью. При одностороннем поражении жалобы возникают лишь в случае роста кист и сдавления окружающих органов, что вынуждает выполнять нефрэктомию.
4.Солитарная киста - это одиночное кистозное образование круглой или овальной формы, исходящее из паренхимы почки и выступающее над ее поверхностью. Диаметр кисты обычно не превышает 10 см. Содержимое ее, как правило, серозное, изредка геморрагическое вследствие кровоизлияния. Может беспокоить тупая боль в области почки и транзиторная гематурия. В случае нагноения кисты боль усиливается, повышается температура. В ряде случаев заболевание осложняется пиелонефритом и артериальной гипертензией. Лечение заключается в вылущивании кисты, или во вскрытии и тампонировании ее полости околопочечной жировой клетчаткой. Прогноз в отдаленные сроки после операции благопрятный.
7.УДВОЕНИЕ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ
Может быть одно- и двусторонним. Мочеточники, отходящие от лоханок удвоенной почки, проходят рядом, и впадают в мочевой пузырь либо раздельно, либо сливаются в один ствол на том или ином уровне. При слиянии мочеточников речь идет о неполном их удвоении. Удвоение мочеточников иногда является причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса ввиду неполноценности замыкательного механизма устьев. Аномальное строение почки и мочеточников способствует развитию различных приобретенных заболеваний, среди которых на первом месте стоит пиелонефрит. Человек с удвоенной почкой может прожить долгую жизнь без каких-либо жалоб и клинических проявлений. Аномалия обнаруживается обычно при обследовании по поводу пиелонефрита. Лечение. Оперативное лечение при удвоении почек и мочеточников показано: при полной деструкции одного или обоих сегментов почки, при рефлюксе в один из мочеточников и при наличии уретероцеле.
МЕГАУРЕТЕР
Мегауретер - значительное расширение мочеточника, вызванное механической обструкцией, пузырно-мочеточниковым рефлюксом или гипотонией его стенок. Проявления мегауретера обусловлены течением хронического пиелонефрита. Родители отмечают слабость, бледность, отставание ребенка в росте, необъяснимые подъемы температуры. Моча временами мутная, в анализах - лейкоцитурия, бактериурия, иногда эритроцитурия. При обострениях сопутствующего цистита появляются учащение и болезненность мочеиспускания. Лечение оперативное.
Пупочный свищ
Пузырно-пупочный свищ - проявляется выделением мочи из пупка, циститом. Длительное существование свища может осложниться пиелонефритом и камнеобразованием в мочевом пузыре. Лечение заключается в иссечении мочевого протока на всем протяжении. Пупочный свищ неполный проявляется мокнутием пупка, признаками воспаления (омфалит) и выделением гноя из пупочного кольца. Лечение заключается в ежедневных ваннах с перманганатом калия, обработке пупка 1% раствором бриллиантового зеленого и прижигании грануляций 2-10% раствором нитрата серебра. При неэффективности консервативных мероприятий производят радикальное иссечение мочевого протока.
Киста мочевого протока – часто встречающаяся аномалия. Содержит слизь и серозную жидкость. Длительное время киста сохраняет малые размеры и клинически не проявляется. Иногда ее удается пальпировать над лобком по средней линии. В случае резкого увеличения киста может сдавливать мочевой пузырь, вызывая дизурические явления. Она имеет тенденцию к нагноению, что проявляется повышением температуры тела, болью, напряжением передней брюшной стенки, покраснением и отеком тканей ниже пупка. Образовавшийся абсцесс может прорваться в мочевой пузырь, наружу, через пупок или в брюшную полость. Лечение оперативное - иссечение; при абсцессе производят его вскрытие и дренирование.
Дивертикул мочевого пузыря, образовавшийся в результате неполной облитерации мочевого протока, длительное время существует бессимптомно и является случайной находкой при цистографии, предпринятой по поводу дизурии и лейкоцитурии. Лечение оперативное при больших размерах дивертикула и заключается в его удалении.
Уретероцеле – кистозное выпячивание интрамурального отдела мочеточника в полость мочевого пузыря, покрытое изнутри слизистой оболочкой мочеточника. Причиной является сужение пузырного конца мочеточника и слабое развитие соединительной ткани в этом месте стенки мочевого пузыря. Может быть одно и двусторонним. У девочек уретроцеле может выподать наружу через уретру в виде округлого образования багрового цвета, являясь причиной острой или хронической задержки мочи. Длительно недиагностированное уретроцеле приводит к хроническому пиелонефриту. Основные симптомы у детей- хронический рецидивирующий пиелонефрит с лихорадкой, болями в животе, лейкоцитурией. Характерна и дизурия, беспокойство и натуживание при мочеиспускании. Недержание мочи при этой патологии ошибочно диагностируется как энурез. Лечение оперативное.
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Экстрофия мочевого пузыря - тяжелый порок развития, проявляющийся врожденным отсутствием передней стенки мочевого пузыря и соответствующего участка передней брюшной стенки. Постоянное недержание мочи, выраженная деформация наружных половых органов, отсутствие передней брюшной стенки над расщепленным мочевым пузырем приносят тяжелые физические и моральные страдания как больным. Моча постоянно вытекает, вызывая мацерацию кожи передней брюшной стенки, внутренней поверхности бедер и промежности. Лечение экстрофии мочевого пузыря только оперативное. Во избежание присоединения восходящего пиелонефрита хирургическое вмешательство, если позволяет состояние ребенка, должно быть выполнено в первые 3 месяца жизни. В последующем это облегчает и социальную адаптацию ребенка, так как избавляет его от недержания мочи.
ИНФРАВЕЗИКАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ
Инфравезикальная обструкция – группа заболеваний, вызывающих нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Наиболее частыми из них являются клапаны задней уретры у мальчиков, склероз шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона), меатальный стеноз у девочек, детрузорно-сфинктерная диссинергия. Инфравезикальная обструкция приводит к инфицированию нижних мочевых путей и нередко лежит в основе развития цистита, что в свою очередь способствует инфицированию уриногенным путем верхних мочевых путей и приводит к развитию пиелонефрита. Основными жалобами больных с инфравезикальной обструкцией являются затруднение мочеиспускания, нередко сопровождаемое недержанием мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря. Появляется лейкоцитурия. Лечение при клапанах задней уретры выполняют эндоскопическую электрорезекцию; при меатальном стенозе у девочек - бужирование уретры или рассечение стеноза. При болезни Мариона - V-образную пластику шейки мочевого пузыря для устранения препятствия оттоку мочи. При детрузорно-сфинктерной диссинергии лечение, как правило, консервативное.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП)
Нейрогенные расстройства функции мочевого пузыря у детей происходят за счет врожденных или приобретенных причин. Ими являются пороки развития мочевого пузыря и уретры, травматические повреждения мочевого пузыря и уретры, воспалительные заболевания, опухоли мочевого пузыря и уретры, различные расстройства иннервации мочевого пузыря в результате заболеваний головного мозга (опухоли, кровоизлияния, травмы), спинномозговой грыжы, травмы копчика, аномалий развития крестца и копчика. Различают гипо -, нормо -, гипер - и арефлекторные формы, стабильные и нестабильные, адаптированные и дезадаптированные формы. Клинически нарушения функции мочевого пузыря проявляются в основном недержанием мочи (императивного, стрессового, парадоксального или тотального характера) или хроническим нарушением опорожнения мочевого пузыря (остаточная моча). Дисфункции мочевого пузыря могут привести к таким осложнениям, как мочевая инфекция (цистит, уретрит, пиелонефрит), вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретерогидронефроз и хроническая почечная недостаточности. Методы лечения НДМП: медикаментозная терапия, поведенческая терапия, катетеризация мочевого пузыря, физиотерапия, лазеротерапия, ГБО, малоинвазивные хирургические методы, оперативные хирургические методы, психотерапия, рефлексотерапия. Применение лекарственных препаратов в лечении нейрогенной дисфункций мочевого пузыря у детей направлено на угнетение патологических влияний парасимпатической нервной системы на стенку мочевого пузыря. Применяются также препараты, улучшающие нервную проводимость. В последнее время широкое применение находят препараты с наименьшим количеством побочных эффектов, такие как оксибутинин гидрохлорид (дриптан), троспиум хлорид (спазмекс), толтеродин (детрузитол). Из лекарственных веществ, улучшающих проводимость нервных волокон и, соответственно их созревание, а также трофику стенки мочевого пузыря чаще всего применяют пикамилон, витамины группы В, фенибут курсами. В физиотерапии применяется: ДДТ, амплиимпульс, электростимуляция, электрофорез лекарственных веществ. Гипербарическую оксигенацию при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря назначают с целью улучшения трофики детрузора, так как во многих работах показано, что одним из ведущих элементов в патогенезе этих заболеваний и их осложнений является гипоксия детрузора. При неэффективности консервативной терапии в сложных случаях нарушений функции мочевого пузыря показано хирургическое лечение. Оперативные вмешательства паправлены на увеличение емкости мочевого пузыря, различные вмешательства на шейке мочевого пузыря.
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ
Недержание мочи - непроизвольная потеря мочи. Является проявлением самых разнообразных заболеваний и пороков развития. Выделяют дневное, ночное и тотальное недержание мочи; с сохраненным, усиленным (императивным), ослабленным позывом на мочеиспускание и без такового. Заболевания, вызывающие недержание мочи: 1. Пороки развития мочевого пузыря и наружных половых органов, сопровождающиеся недостаточностью сфинктера: экстрофия мочевого пузыря, эписпадия.2. Пороки развития верхних мочевых путей, сопровождающиеся внесфинктерной эктопией устья мочеточника. 3. Воспалительные изменения нижних мочевых путей, сочетающиеся с инфравезикальной обструкцией. 4.Аномалии пояснично крестцового отдела позвоночника, сопровождающиеся поражением спинного мозга (spina bifida, агенезия крестца и копчика, диастематомиелия и др.). 5. Недержание мочи функционального характера, связанное с незрелостью систем, отвечающих за регуляцию акта мочеиспускания. Лечение больных с функциональным недержанием мочи должно осуществляться совместно с психоневрологом. Наряду с медикаментозным лечением, большая роль принадлежит физиотерапевтическим методам, направленным на нормализацию коркового и вегетативного обеспечения акта мочеиспускания (электросон, гальванический воротник по Щербаку, тепловые процедуры на область мочевого пузыря), купирующие незаторможенные сокращения и гиперрефлексию детрузора (анальная электростимуляция).
Экстренная урология
БАЛАНИТ И БАЛАНОПОСТИТ
Баланит - это воспаление головки полового члена. Как правило, при этом происходит вовлечение в воспалительный процесс внутреннего листка крайней плоти с формированием баланопостита. Баланопостит может быть острым или хроническим (рецидивирующим). Факторы, предрасполагающие к возникновению баланопостита:1. Тонкость кожи крайней плоти. 2. сформированный головкой и крайней плотью препуциальный мешок создает благоприятные условия для скопления химически раздражающих кожу веществ и развитию микроорганизмов. 3. Выделения потовых и сальных желез, уретральное отделяемое, слущенный эпителий, капли мочи с кристаллами солей образуют смегму, которая собирается в препуциальном мешке, нарушает защитную функцию кожи и является хорошей питательной средой для микробов. 4. Постоянное или временное отсутствие гигиенических мероприятий (обмывание головки и крайней плоти с удалением скопившейся смегмы) может приводить к развитию раздражения кожи и воспалительных процессов в препуциальном мешке. 5. Механическая травматизации кожи головки и крайне плоти нижним бельем при движении. 6. Сужение наружного отверстия крайней плоти (фимоз) затрудняет ее смещение относительно головки полового члена и проведение гигиенических мероприятий с удалением скопившейся смегмы из препуциального мешка. 7. Травмы при половых контактах. 8. Местные проявления системных заболеваний (например - герпетическая инфекция). Степень активности процесса может быть от минимальной (с формированием незначительной гиперемии и/или точечных участков покраснения на головке) до развития выраженного гнойного воспалительного процесса с эррозированием и, даже, разрушением кожных покровов, выраженным отеком крайней плоти и формированием фимоза или парафимоза. При наличии фимоза баланопостит приводит к рубцовому сужению крайней плоти.
Лечение может проводиться урологом амбулаторно или ребенок госпитализируется в стационар. Обрезание крайней плоти практически полностью исключает в будущем развитие этого заболевания. Консервативное лечение заключается в промывании препуциального мешка из шприца Фурацилином (или отваром ромашки, или хлоргексидином). Процедуру нужно повторять в остром периоде ежедневно до стихания воспалительного процесса. Так же делают ванночки: в течение 10-15 минут держать оголенную головку со сдвинутой крайне плотью в противовоспалительных растворах: хлоргексидин 0,02 % водный раствор, фурациллин, отвар ромашки. При баланопоститах специфической этиологии (герпетические и т. д.) необходимо лечение основного заболевания. При рецидивирующих формах необходима консультация дерматолога для уточнения этиологического характера заболевания. Не зависимо от причины, вызвавшей воспаление, последствием перенесенного баланопостита может стать рубцовый фимоз, т.е. полное сужение крайней плоти. Поэтому все мальчики, перенесшие баланопостит, должны наблюдаться урологом амбулаторно.
ПАРАФИМОЗ
Парафимоз - ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти. Его причиной является насильственное оттягивание крайней плоти за головку полового члена, что у детей нередко наблюдается при мастурбации. Если своевременно не возвратить кожу препуция в исходное положение, развивается отек тканей, ухудшающий кровоснабжение крайней плоти и головки полового члена, что может закончиться некрозом ущемляющего кольца. Клиническая картина парафимоза: резкая болезненность в области головки полового члена, нарастающий отек крайней плоти, при котором она не закрывает головки члена, отек самой головки. Из-за выраженного болевого синдрома и в связи с нарастающим отеком ребенок не может мочиться. Лечение в ранние сроки заключается в немедленном вправлении головки. В более поздние сроки при сильном отеке выполняют рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти.
СИНДРОМ ОСТРОЙ МОШОНКИ
Синдром острой мошонки - состояние, возникающее в результате травмы, перекрута яичка или придатка, некроза гидатиды Морганьи, орхоэпидидимита. Ведущим признаком синдрома служат боль, отечность и покраснение половины мошонки. Имея общность клинических проявлений, каждое из перечисленных заболеваний обладает некоторыми особенностями течения. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указанных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначительной до развития травматического шока. При локализации болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения оттока лимфы имеется вторичная водянка оболочек яичка. Некроз гидатиды Морганьи также сопровождается появлением жидкости в оболочках яичка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности, либо пальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, синюшного цвета, отек нередко распространяется на всю мошонку. Лечение. При синдроме отечной мошонки необходима срочная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если имеется разрыв яичка, то эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекрута его устраняют и яичко за белочную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка производят лишь при его явном некрозе. Промедление с операцией при выраженном синдроме отечной мошонки грозит атрофией яичка.
Надрыв уздечки полового члена
Соединительнотканный тяж, прикрепляющий крайнюю плоть к нижней части головки полового члена может иметь разную длину и травмироваться (разрываться) при смещении крайней плоти при проведении полового акта. В связи с тем, что уздечка содержит большое количество нервных окончаний, болезненность бывает настолько сильной, что мешает (а иногда и предотвращает) проведение полового акта. Надрывы уздечки со временем рубцуются, но при этом вероятность их повторного возникновения возрастает. При сильном надрыве уздечки может возникнуть кровотечение, требующее неотложной операции. При редких надрывах уздечки рекомендуется половой покой. Использование кондома при половом акте может быть вариантом механической защиты уздечки, но риск ее травмирования все же остается. При подозрении на короткую уздечку, больной должен быть направлен на консультацию к урологу для определения показаний к оперативному лечению. Операция- френулотомия, заключается в рассечении уздечки с помощью электроножа и ушивании раны в продольном направлении. В некоторых случаях, при определенных показаниях выполняется обрезание крайней плоти. Выбор метода оперативного лечения выбирает уролог с учетом характера патологии, индивидуальных особенностей, а так же возраста пациента. После операции не рекомендуется половая жизнь в течение 3-х недель
ОБСТРУКТИВНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Обструктивный пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почке, протекающий с преимущественным поражением интерстициальной ткани. Для развития пиелонефрита необходимо сочетание по крайне мере двух основных факторов: внедрения бактериальной инфекции в почку и наличия препятствия оттоку мочи. Попадание бактерий в почку не всегда ведет к развитию пиелонефрита. Одним из основных факторов, приводящих к воспалительному процессу, являются пороки развития мочевых путей и почек, а также функциональные нарушения уродинамики. Именно больные с обструктивными уропатиями нуждаются в наблюдении и лечении уролога. Острый пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспаление почки. Острый пиелонефрит чаще наблюдают у девочек, и это заболевание проявляется ознобом, высокой температурой тела (38–39°С и выше), болью в пояснице (в боку). Очень часто этому предшествует учащенное болезненное в конце акта мочеиспускание (клиническая картина острого цистита). В этом случае острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции. Так же причиной острго пиелонефрита может стать острый воспалительный процесс вне мочевых путей – мастит, фурункул или карбункул и другие. Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом, гектическими подъемами температуры тела, нарастающей интоксикацией и эксикозом. Дети старшего возраста могут жаловаться на боль в поясничной области, но обычно дети четко не локализуют боль и жалуются на «боль в животе». Наиболее характерными симптомами являются изменения в анализах мочи - она становится мутной за счет лейкоцитов, белка, бактерий. Хронический пиелонефрит также отличается нечеткостью клинической картины. В ряде случаев процесс принимает хроническое течение без предшествующего острого начала. Основными признаками являются хроническая интоксикация, задержка прибавления массы тела, бледность кожных покровов, утомляемость. Следует помнить, что в 90% случаев причиной пиелонефрита являются разнообразные обструктивные уропатии. Поэтому обязательным является выполнение комплекса урологических исследований, начиная с ультразвукового, рентгенологического (внутривенная урография и цистография) и эндоскопического методов и заканчивая функциональными методами оценки уродинамики нижних мочевых путей и ангиографией. Лечение. При подозрении или установке диагноза обструктивный пиелонефрит больной должен быть экстренно госпитализирован в урологический стационар. С учетом причины вызвавшей заболевание, уролог выбирает метод лечения. Назначаются антибиотики и уросептики широкого спектра действия. Дальнейшее лечение включает: устранение препятствия оттоку мочи с помощью операции и назначение адекватной консервативной терапии с учетом чувствительности высеваемой микрофлоры мочи. Диспансерное наблюдение за больными с обструктивным пиелонефритом до и после операции проводят нефролог и уролог. Снимают с диспансерного учета через 5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссии и комплексного урологического исследования, подтверждающего устранение обструкции и нормализацию уродинамики.
Паранефрит— воспаление околопочечной клетчатки. Оно возникает гематогенным или лимфогенным путем при заболевании соответствующей почки или вследствие отдаленного очага инфекции. Нередко причиной воспаления околопочечной клетчатки служит хронический пиелонефрит. Острый паранефрит у детей протекает очень тяжело, особенно в раннем возрасте. Основными симптомами острого паранефрита у ребенка являются высокая температура, озноб, боли в поясничной области и в животе. В поясничной области могут быть значительная припухлость и болезненность. Отмечается положительный симптом поколачивания. В анализах мочи патологических элементов может не быть. В крови возникают обычные изменения, характерные для воспалительного процесса. Лечение. При паранефрите показано комбинированное — антибактериальное, стимулирующее и хирургическое — лечение. Ребенку назначают антибиотики внутримышечно, физиотерапию, введение глюкозы, витаминов и сердечных средств, а также гемотрансфузии. При абсцедировании необходима срочная операция — люмботомия, проводимая под наркозом.
Карбункул почки
Гнойник почки больших или меньших размеров называется карбункулом. Он возникает при слиянии мелких гнойничков почки при апостематозном нефрите либо вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом. Карбункул почки — редкое заболевание у детей. Заболевание возникает как осложнение длительного неспецифического воспалительного процесса в почках. Карбункул может быть одиночным или множественным, поражает обычно одну почку, редко — обе и состоит из множества гнойных очагов. Диагностика карбункула почки трудна. Заболевание начинается остро. У ребенка повышается температура тела, периодически наблюдаются озноб, боли в животе или поясничной области. Лейкоцитурия может отсутствовать, что особенно часто приводит к ошибочному диагнозу. Лечение. Карбункул почки требует хирургического лечения — широкого вскрытия гнойника и его дренирования. В дальнейшем сохранившаяся часть почечной паренхимы хорошо функционирует, поэтому нефрэктомия допустима лишь в редких случаях
Острый простатит
Острый простатит – неспецифическое острое воспаление предстательной железы. Заболевание обычно начинается с учащенного болезненного в конце акта мочеиспускания и высокой температуры тела. Характерным является учащение мочеиспускания ночью (5–7 раз), небольшими порциями, с продолжающимися позывами и болью в промежности, усиливающейся при дефекации. Больной может рассказывать, что страдает хроническим простатитом, а накануне настоящего заболевания перенес переохлаждение. Предположение о диагнозе удается подтвердить пальцевым ректальным исследованием, которое выявляет увеличенную, резко болезненную простату, иногда с признаками флюктуации в одной из ее долей. Это исследование выполняется весьма осторожно при большом опыте врача. Лечение. Больной с острым простатитом должен быть срочно госпитализирован в урологический стационар. Это особенно важно, если клиническая картина сопровождается ознобом. Лечение начинается с применения антибиотиков широкого спектра действия, физиотерапевтических мероприятий, при острой задержке мочи показано хирургическое лечение (цистостомия).
Острый эпидидимит
Острый эпидидимит – неспецифическое воспаление придатка яичка, которое может нередко захватывать и яичко – эпидидимоорхит. Причиной острого эпидидимита является инфекция, чаще всего попадающая ретроградно из уретры вследствие ее бужирования, катетеризации, эндоскопических манипуляций и т.п., из простаты, реже гематогенно. Заболевание может развиваться медленно, с появления боли в той или иной половине мошонки и последующего развития ее отека с увеличением размера, повышением температуры тела. При установлении диагноза, показана госпитализация в урологическое отделение. Лечение: антибиотики, противовоспалительные препараты, физиотерапия, суспензории.
Цистит
Цистит – воспаление мочевого пузыря, в детском возрасте встречается чаще, чем диагностируется. Цистит проявляется болями над лоном, учащенными, болезненными мочеиспусканиями, но иногда принимает скрытое, хроническое течение. Боли при цистите усиливаются в конце акта мочеиспускания. Цистит вызывает и поддерживает пиелонефрит с частыми обострениями, а также является причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса. Лечение: комплексное консервативное лечение показано при любом цистите. При остром цистите или обострении хронического показан строгий постельный режим. Диета с исключением острых и раздражающих блюд. Для усиления диуреза назначают фитотерапию ( почечный чай, полевой хвощь, толокнянка). На область мочевого пузыря рекомендуется сухое тепло. Антибиотики широкого спектра, нитрофурановые препараты. При хроническом цистите основное внимание уделяется лечению воспалительного процесса и его осложнений.
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
Почечная колика — синдром, проявляющийся острыми болями в поясничной области. Наиболее частыми причинами почечной колики являются мочекаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, при которых нарушается уродинамика в верхних мочевых путях. Почечную колику могут вызвать обструкция мочеточника сгустком крови, казеозными массами при туберкулезе почек, опухолью, а также поликистоз и другие заболевания почек и мочеточников. Почечная колика возникает внезапно и сопровождается жгучими или колющими болями в пояснице, иррадиирующими в нижнюю часть живота (пах, бедро и половые органы), учащением и затруднением мочеиспускания, положительным симптомом Пастернацкого на соответствующей стороне, нередко рефлекторной рвотой и метеоризмом. Ходьба, бег, поднятие тяжести нередко провоцируют приступ, но он может возникнуть и в покое. Интенсивность боли быстро нарастает, больной мечется, не находя места от боли, громко стонет, держась руками за больной бок. Боль локализуется в поясничной области, но затем перемещается вниз по ходу мочеточника, иррадиирует в паховую область и половые органы. Приступ почечной колики нередко принимает затяжной характер и с короткими ремиссиями может длиться несколько дней подряд. Как правило, боль начинается в поясничной области и распространяется в подреберье и в живот и, что особенно характерно, по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на бедра. Во многих случаях интенсивность боли оказывается большей в животе или на уровне половых органов, чем в области почек. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию и режущей болью в уретре. По окончании приступа в моче может быть повышено содержание эритроцитов и лейкоцитов и небольшое количество белка, иногда — конкременты, соли, сгустки крови. Нередко при камнях мочеточника почечная колика сопровождается болями в животе, парезом кишечника подобно картине острого живота. В таких случаях проводится дифференциальная диагностика с аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью и панкреатитом, тем более что приступ часто сопровождается тошнотой и рвотой, а наличие эритроцитов в моче не исключает наличия аппендицита. Если камень небольшого размера локализуется в нижнем отделе мочеточника или почечная колика связана с отхождением песка, то возникают частые, болезненные позывы на мочеиспускание. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры, тахикардией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Он может быстро закончиться или продолжаться много часов. Лечение начинают с применения тепла (грелка, ванна температуры 37—39 °С), спазмолитических и обезболивающих средств. Показана срочная госпитализация в стационар. Приступ купируют введением баралгина или других спазмолитиков, применяют инфузионную терапию, обезболивающие . При затянувшемся приступе целесообразна новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки) со стороны поражения. При затянувшемся приступе почечной колики (из-за блокады мочеточника камнем) уролог решает вопрос об оперативном лечении.
Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.
Гематурия – примесь крови в моче. Различают гематурию микро– и макроскопическую. Макроскопическая гематурия может быть трех видов: 1) Индивидуальная (начальная), когда кровью окрашена только первая порция мочи, остальные порции нормального цвета. 2) Терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь. 3) Тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.
В случае примеси крови моча приобретает красный цвет различной интенсивности – от цвета «мясных помоев» до темно–вишневого. Интенсивность кровотечения определяется наличием кровяных сгустков, степень кровопотери – показателем гемоглобина, а более точно – гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов; от пирамидона – розовый цвет, 5–НОК – шафранно–желтый, от ревеня и сенны – коричневый, от пургена, при щелочной реакции мочи – малиновый, от фенолфталеина и свеклы – красный, от марены красильной – буровато–красный. Гематурия является абсолютным показателем для госпитализации больного в стационар (в частности, в урологическое отделение). После установки предварительного диагноза следует начать гемостатическую и противовоспалительную терапию.
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ)
ОЗМ - это внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве. Причинами ОЗМ могут быть острый простатит, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень и разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей. Реже причинами ОЗМ могут быть заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма и т.д.). ОЗМ рефлекторного характера чаще имеет место после операций, особенно у детей. При острой задержке мочеиспускания больной обеспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота. Нельзя забывать о таком виде задержки мочи, как «парадоксальная ишурия», при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. Если у такого больного выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое–то время прекращается (до тех пор, пока мочевой пузырь снова не будет переполнен). Лечение. Неотложным мероприятием является срочное опорожнение мочевого пузыря. С этой целью применяют катетеризацию или пункцию мочевого пузыря. Больной подлежит госпитализации в стационар.
Травма органов мочеполовой системы
Повреждения органов мочеполовой системы среди травм других органов встречаются в 1 - 3% случаев. Повреждения делятся на две большие группы: закрытые (подкожные) и открытые (ранения). В каждой из этих групп повреждения по своему характеру подразделяются на изолированные, сочетанные, когда повреждаются одновременно несколько органов, и комбинированные, которые вызываются воздействием нескольких видов оружия (механического, химического, термического, радиационного, они могут быть односторонними и двусторонними, по отношению к полостям - проникающими и непроникающими, по количеству ран - одиночными и множественными, по степени тяжести - легкими, средними, тяжелыми, от наличия или отсутствия осложнений - осложненными и неосложненными.
Повреждения почек являются наиболее частым видом травмы мочеполовой системы. Подозрение на травму почки возникает при наличии у пациентов: гематурии; значительного кровоподтека в поясничной области; перелома тел позвонков Тh 8-12; обширных повреждений при падении или автомобильной травме; проникающих ранений живота или поясничной области. Одним из наиболее важных факторов, указывающих на наличие повреждений почек, является наличие гематурии. Результаты лечения во многом определяются ранней диагностикой и выбранными, исходя из полученной при этом информации, методами лечения. Лечение может быть консервативным и оперативным. Показаниями для ревизии забрюшинного пространства являются: быстрое увеличение размеров урогематомы; признаки продолжающегося внутреннего кровотечения (нестабильная гемодинамика); интенсивная длительная макрогематурия; подозрение на повреждение других органов; ухудшающееся состояние больного; невозможность установить стадию повреждения. Консервативное лечение пациентов, не нуждающихся в ревизии забрюшинного пространства, должно включать в себя: постельный режим 10 - 12 дней; антибактериальную, гемостатическую и антигистаминную терапию. Лечебная тактика у больных с открытыми повреждениями почек, как правило, сводится к ревизии органов брюшной полости с одновременным осмотром забрюшинного пространства при наличии в нем гематомы. Если это положение абсолютным образом касается огнестрельных ранений почек, то при колотых ранах ревизия забрюшинного пространства показана пациентам в состоянии шока, имеющим признаки повреждений внутрибрюшинных органов. В настоящее время ряд специалистов начал широко применять лапароскопию для оценки тяжести повреждения и выбора лечебной тактики у больных с нестабильной гемодинамикой. Нефрэктомия должна выполняться в случаях таких разрушений почек, которые не могут быть восстановлены или, в исключительных случаях, когда имеется угрожающее жизни внутрибрюшинное повреждение и нет времени на выполнение органосохраняющей операции. Объем органосохраняющих операций включает в себя: ушивание разрывов почечной паренхимы; резекцию поврежденных зон почек; восстановление целостности магистральных сосудов. Дренирование полостей системы, как правило, выполняется при повреждении лоханки, прилоханочного отдела мочеточника.
Повреждения мочеточников встречаются крайне редко ( < 1% от всех травм мочевого тракта). В мирное время причины в основном являются ятрогенными (после гинекологических, проктологических, урологических операций). В военное время часто огнестрельные повреждения. Первыми признаками повреждения мочеточника являются: боли в поясничной области, гематурия, лихорадка, мочевые свищи. Лечение Хирургическое лечение повреждений мочеточников должно быть направлено на восстановление целостности стенки и адекватное дренирование верхних мочевых путей. В зависимости от локализации повреждений, их протяженности варьируют и виды оперативных вмешательств - от резекции поврежденных краев и анастомоза "конец в конец" до замещения участка мочеточника сегментом кишки или апендикулятрным отростком и т.д.
Повреждение мочевого пузыря – от применения прямой силы встречается редко, значительно чаще при переломах костей таза. Виды травмы мочевого пузыря: забрюшинный разрыв мочевого пузыря, возникающий после тупой травмы, обычно вместе с переломами таза; внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, возникающий после тупой травмы, обычно при наполненном мочевом пузыре; смешанные разрывы мочевого пузыря. Симптомы повреждений мочевого пузыря довольно неспецифичные и могут включать гематурию, боль и тяжесть в надлобковой области. Повреждение мочевого пузыря должно исключаться у всех пациентов, имеющих посттравматическую гематурию. Осложнения могут развиться в виде мочевых затеков, перитонита, мочевой инфильтрации, абсцессов и флегмон. Лечение хирургическое – ушивание мочевого пузыря с обязательным дренированием по Буяльскому. Внутрибрюшинные повреждения, почти всегда требуют хирургических вмешательств. Необнаруженные внутрибрюшинные повреждения чреваты тяжелыми осложнениями: перитонит и сепсис.
Повреждение уретры чаще являются следствием тупой травмы. Повреждения передней уретры чаще являются результатом прямого механического воздействия. Повреждения задней уретры - почти всегда сопровождает переломы костей таза, особенно при нарушении целостности передней части тазового кольца. Повреждении уретры проявляются выделением крови из уретры (уретроррагия), задержкой мочи, гематомой в промежности. Особенно значимым признаком повреждения считается уретроррагия. Легкие повреждения уретры могут протекать. Лечение хирургическое и заключается в отведении мочи, вскрытии и дренировании гематом, затеков и восстановлении проходимости уретры.
|
